“現(xiàn)在接診意外傷害的病人我們都會(huì)確認(rèn)致傷原因，并做好相關(guān)記錄。”近日，湖北省嘉魚縣檢察院檢察官在某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)了解醫(yī)保基金管理情況時(shí)，醫(yī)生向檢察官介紹，“醫(yī)院還同時(shí)與公安機(jī)關(guān)做好數(shù)據(jù)對(duì)接比對(duì)，現(xiàn)在謊報(bào)瞞報(bào)現(xiàn)象大大減少了。”

　　上述改變?cè)从诩昔~縣檢察院辦理的一起騙取醫(yī)保報(bào)銷案。2023年8月13日，葉某與他人發(fā)生口角，被對(duì)方打傷。當(dāng)日，他前往醫(yī)院治療，謊稱自己是“摔傷”。醫(yī)生依其陳述將受傷原因記錄為摔傷。同年8月27日，葉某收到傷人者支付的6萬(wàn)元賠償金。次日，他在出院結(jié)算時(shí)，未向醫(yī)保工作人員如實(shí)說明受傷系他人造成，通過城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷住院費(fèi)用7037.28元。

　　2024年10月17日，葉某經(jīng)民警電話通知后投案。根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法相關(guān)規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。葉某受傷后明知存在明確的賠償責(zé)任人，且已收取責(zé)任人支付的賠償金，仍故意謊報(bào)致傷原因，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付其住院費(fèi)用，該行為涉嫌詐騙罪。同年12月，公安機(jī)關(guān)將該案移送嘉魚縣檢察院審查起訴。葉某到案后如實(shí)供述犯罪事實(shí)，并主動(dòng)退贓，該院綜合考慮其犯罪情節(jié)、動(dòng)機(jī)和后果，擬對(duì)其作不起訴處理。今年4月1日，該院就此案召開公開聽證會(huì)，聽證員與人民監(jiān)督員一致同意檢察機(jī)關(guān)的處理意見。

　　辦案中檢察官發(fā)現(xiàn)，群眾對(duì)醫(yī)保基金使用邊界普遍認(rèn)識(shí)模糊，鑒于此，嘉魚縣檢察院決定聯(lián)合醫(yī)保部門，赴葉某居住地開展不起訴公開宣告，將辦案現(xiàn)場(chǎng)變?yōu)槠辗ㄕn堂。4月29日，在公開宣告會(huì)上，辦案檢察官宣讀不起訴決定書，詳細(xì)闡釋相關(guān)法律規(guī)定及法律風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)保部門工作人員現(xiàn)場(chǎng)答疑，解讀政策紅線，幫助群眾深刻認(rèn)識(shí)到保護(hù)醫(yī)保基金的重要意義。

　　該案也暴露出醫(yī)保基金審核管理存在漏洞，5月14日，該院向醫(yī)保部門制發(fā)檢察建議，建議其完善醫(yī)保審核流程、建立跨部門信息共享機(jī)制、構(gòu)建協(xié)同監(jiān)管體系，并加強(qiáng)普法宣傳。

　　收到檢察建議后，醫(yī)保部門高度重視，經(jīng)研究后推出多項(xiàng)整改措施：壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診醫(yī)生核查責(zé)任，為意外傷害原因核查設(shè)立首道“防火墻”；規(guī)范調(diào)查流程，完善相關(guān)機(jī)制，確保意外傷害每一筆報(bào)銷均經(jīng)嚴(yán)格審核；聯(lián)合公安、衛(wèi)健、人社、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司等單位，打造“1+N”立體監(jiān)管體系，推進(jìn)部門間信息互通、資源共享機(jī)制建設(shè)，全面提升醫(yī)保基金監(jiān)管效能。